Механизм развития анафилактического шока

Консультация аллерголога-иммунолога — руб. Это состояние очень опасно и без незамедлительно реагирования способно привести к летальному исходу. Анафилактический шок может развиться после введения лекарств, укуса насекомых, употребления некоторых видов продуктов, от шерсти животных, пыльцы растений, пыли и пр.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Анафилактический шок

Аллергия — повышенная и качественно измененная иммунологическая реактивность, проявляющаяся или развитием местных воспалительных гиперэргических реакций, или системным нарушением гемодинамики, морфологии и функции различных органов и тканей в ответ на действие антигенов-аллергенов различной структуры.

Одной из первых классификаций аллергических реакций является классификация R. Cooke , согласно которой выделяют аллергические реакции немедленного и замедленного типов. В последующем классификация в значительной мере была дополнена и расширена. Согласно классификации P. Gell R. Coombs выделяют 4 типа реакций:. Одними из наиболее распространенных форм патологии являются анафилактические реакции, включающие системные анафилактические реакции анафилактический шок и местные анафилактические реакции, в частности, атопическую бронхиальную астму, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, крапивницу, ангионевротический отек Квинке, атопический дерматит, сенную лихорадку и др..

Содержание данной лекции отражает современные концепции о молекулярно-клеточных механизмах индукции анафилактических реакций, стадий развития анафилаксии и патогенезе основных клинических проявлений анафилактического шока. Наследственная предрасположенность: уровень реагинового ответа контролируется генами главного комплекса гистосовместимости ГКГС I и II классов, действующими аддитивно, и ассоциированными с ними Ir-генами.

В запуске синтеза реагиновых антител играют также большую роль генетически детерминированная экспрессия CD40 на В—лимфоцитах, интенсивность продукции активирующих цитокинов ИЛ—4, ИЛ—5, ИЛ—6 и ИЛ—13 , кодируемых генами 5—й хромосомы локус 5q Нарушение гормонального статуса: усиление антигенного воздействия различных аллергенов возникает в условиях первичного или вторичного гиперальдостеронизма, гипертиреоза, при гипопаратиреозе; уменьшение силы антигенного воздействия имеет место на фоне гиперпродукции глюкокортикоидов или стероидной терапии.

Имеет значение также изменение продукции половых гормонов, в частности увеличение синтеза эстрогенов. Одним из факторов риска развития анафилаксии является снижение гистаминопектической активности сыворотки крови. Большое значение в индукции анафилаксии имеет снижение детоксицирующей функции печени, её способности инактивировать медиаторы воспаления, аллергии, гормоны, ксенобиотики.

Касаясь этиологических факторов, или антигенов-аллергенов, индуцирующих развитие аллергии I типа, в частности, анафилактического шока, следует отметить возможность сенсибилизирующего воздействия чужеродных лечебных сывороток, гамма-глобулинов, белковых препаратов плазмы крови, гормонов белковой природы АКТГ, инсулин.

Однако в роли аллергенов, индуцирующих развитие анафилактического шока, могут выступать различные гаптены антибиотики, анестетики, анальгетики, антипиретики, витамины, миорелаксанты, рентгеноконтрастные вещества , которые сорбируются на белках-носителях самого организма и приобретают свойства полных антигенов. В роли аллергенов, индуцирующих развитие местных атопических аллергических реакций, выступают аллергены растительного происхождения пыльца растений, плоды, листья, корни растений , животные аллергены волосы, шерсть, пух, перхоть , бытовые аллергены домашняя пыль, в составе которой присутствует аллергены домашних клещей , моющие средства, пищевые продукты рыба, яйца, молоко, цитрусовые, шоколад и др.

Патогенез анафилактических реакций механизмы развития аллергических реакций анафилактического типа на молекулярно-клеточном, органном и системном уровнях. Объединение вышеназванных аллергических реакций в одну группу реакций I типа анафилактические, атопические обусловлено общностью механизмов развития.

После воздействия первой сенсибилизирующей дозы антигена-аллергена развивается иммунологическая фаза аллергических реакций анафилактического типа, включающая в себя латентный период сенсибилизации, состояние сенсибилизации, взаимодействие аллергических антител с повторной разрешающей дозой аллергена на клетках мишенях с высокоаффинными и низкоаффинными рецепторами для антител.

В ряде случаев антигены-аллергены длительно персистируют в организме, в связи с чем стирается грань между воздействием первой сенсибилизирующей дозы антигена-аллергена и повторной разрешающей. Каковы же особенности взаимодействия клеток в иммунном ответе при индукции анафилактических атопических реакций? В латентной фазе аллергической реакции происходят вовлечение аллергена в различные метаболические реакции, развитие фагоцитоза, презентация аллергена макрофагами, специфическое взаимодействие антигенпредставляющих макрофагов, несущих на своей мембране высокоиммуногенные детерминанты антигена в комплексе с МНС-II класса, с CD4 Т-лимфоцитами и антигенреактивными клонами В-лимфоцитов рисунок.

Следует отметить важную роль в индукции анафилактических реакций тучных клеток, базофилов, эозинофилов, обладающих способностью индуцированного синтеза IL-4, IL уже при первом контакте организма с аллергеном. В то же время взаимодействие аллергена с Toll-рецепторами TLR-2 макрофагов и других антигенпрезентирующих клеток приводит не только к селективному отбору антиген-чувствительных клонов В-лимфоцитов, но также к продукции IL-4 и IL Таким образом, указанные цитокины, продуцируемые различными клетками уже в ответ на действие первой сенсибилизирующей дозы аллергена, совместно с цитокином TSLP тимическим стромальных лимфопоэтином обеспечивают дифференцировку Th0 в Th2.

В латентный период сенсибилизации под влиянием указанных цитокинов, а также модифицированных фракций антигена в комплексе с белками МНС II класса возникают пролиферация и дифференцировка антигенчувствительных клонов В-лимфоцитов с последующим прогрессирующим возрастанием титра аллергических антител. В зависимости от биологической значимости аллергические антитела делятся на 3 группы: антитела-агрессоры, блокирующие антитела и гемагглютинирующие антитела-свидетели.

Антитела-агрессоры при системной и местной анафилаксии относятся к классу Ig Е и Ig G4 рис. Аллергические антитела класса IgE играют важнейшую роль в последующем развитии аллергии, они получили название реагинов, атопенов, гомоцитотропных антител.

Вспомогательную роль в развитии анафилактических атопических реакций играют аллергические антитела, относящиеся к классу Ig G4. Одним из факторов риска развития аллергии является иммунодефицит по Ig A, когда нарушена инактивация антител, проникающих через слизистые оболочки. Образовавшиеся на фоне антигенной стимуляции IgЕ-антитела и молекулы неспецифического IgE фиксируются на клетках через Fc-рецепторы.

В последнее время отмечено наличие высокоаффинных рецепторов для IgE и на дендритных клетках. Фиксация антител-агрессоров на клетках мишенях обусловливает состояние сенсибилизации, которое может длиться неопределенно долгое время без каких-либо клинических проявлений.

Развитие клинической картины анафилаксии наблюдается лишь при повторном контакте организма с аллергеном в процессе патохимической и патофизиологической фаз аллергии. В процессе взаимодействия разрешающей дозы антигена-аллергена с аллергическими атопическими антителами на клеточном уровне возникают как минимум две волны выброса медиаторов аллергии — ранняя через минут и поздняя через часов. Источником выброса медиаторов в ранней фазе анафилактического шока являются клетки, несущие высокоаффинные рецепторы к IgE, то есть базофилы и тучные клетки.

Источником освобождения медиаторов в поздней фазе анафилаксии являются клетки с низкоаффинными к IgE рецепторами эозинофилы, моноциты, тромбоциты и др. Связывание атопических антител с аллергенами на мембранах клеток является стимулом освобождения предсуществующих и вновь синтезируемых медиаторов.

Как известно, в гранулах тучных клеток обнаружены такие медиаторы аллергии, как гистамин, серотонин, допамин, гепарин, ФАТ,факторы хемотаксиса эозинофилов, нейтрофилов, а также ферменты — липаза, эстераза, триптаза, активирующая кининоген, и другие. Кроме того, связывание аллергена приводит к усилению синтеза ряда медиаторов de novo, в частности, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты: простагландинов, лейкотриенов С4, D4, Е4. Совокупность последних называют медленнореагирующей субстанцией анафилаксии.

Освобождение медиаторов тучными клетками в ответ на действие разрешающей дозы аллергена знаменует переход иммунологической фазы в патохимическую, которая тотчас же сменяется развитием патофизиологической фазы, то есть клиническими проявлениями эффектов биологического действия медиаторов аллергии на различные органы и ткани.

Патохимическая фаза анафилаксии заключается в образовании и освобождении в окружающую среду в высокоактивной форме медиаторов аллергии, что происходит в процессе взаимодействия разрешающей дозы антигена с аллергическими антителами, фиксированными на клетках—мишенях. Ранняя фаза анафилаксии. Специфическая дегрануляция клеток, сенсибилизированных реагинами, происходит после фиксации на этих клетках разрешающей дозы аллергена.

Процесс дегрануляции базофилов и тучных клеток начинается за счет сшивания соседних реагиновых молекул на поверхности сенсибилизированной клетки при взаимодействии аллергена с двумя активными центрами, что приводит к поступлению сигнала внутрь клетки, активации серинэстеразы и образованию фосфатидилхолина.

Мембрана мастоцита становится проницаемой для ионов кальция, которые активируют фосфолипазу А2, обеспечивающую дальнейший метаболизм фосфатидилхолина до лизофосфатидилхолина и арахидоновой кислоты с последующим образованием простагландинов и лейкотриенов. Вследствие этих событий увеличивается концентрация кальция в цитозоле, что запускает кальмодулинчувствительную протеинкиназу. Совокупное действие этих протеинкиназ приводит к фосфорилированию и активации цитозольного белка Р и родственных ему белков семейства кальэлектринов.

Эти белки служат фъюзогенами, расплавляющими перигранулярные мембраны и обеспечивающими слияние гранул с медиаторами в крупные вакуоли. Параллельно этому, ионы кальция, попадая в цитоплазму, индуцируют сокращение микрофиламентов, реорганизацию микротрубочек; гранулы и вакуоли клетки начинают движение к ПМ.

Под влиянием фъюзогенов плазматическая и перивакуолярная мембраны сливаются и содержимое выделяется во внеклеточное пространство. При анафилактическом шоке это может происходить сначала в системном кровотоке из базофилов , а затем в тканях в первую очередь из тучных клеток.

К медиаторам ранней фазы, содержащимся в гранулах тучных клеток, относятся: биогенные амины, хемотаксические медиаторы, протеогликаны гепарин , ферменты химаза, триптаза, кислые гидролазы. Активация ферментов вызывает генерацию кининов и активирование компонентов комплемента С3а и др. Гистамин способствует расширению артериол и повышению проницаемости венул, вызывает сокращение гладкой мускулатуры воздухоносных путей и ЖКТ, усиливает секрецию слизи назальных и бронхиальных желез, делает ее более густой и вязкой.

В коже происходит стимуляция свободных полимодальных ноцирецепторов, возникают боль, зуд. Гистамин способствует также освобождению кининов и липидных медиаторов. Следует отметить, что гистамин сужает крупные сосуды, в частности коронарные сосуды, и, подавляя функцию номотопного водителя сердечного ритма через Н1—рецепторы , способен вызвать аритмии, вплоть до фибрилляции с участием Н2—рецепторов.

Последние эффекты могут быть смертельно опасными. Однако действие гистамина непродолжительно из—за его инактивации гистамин—N—метилтрансферазой. Другой медиатор анафилактических реакций — серотонин — у человека в тучных клетках почти отсутствует. В связи с этим считается, что его роль в аллергии у человека менее важна. Его источником могут быть тромбоциты, эозинофилы, а в кишечнике — энтерохромаффинные клетки.

Медиатор образуется из триптофана и представляет собой 5—гидрокситриптамин. Освобождению серотонина способствуют агреганты и активаторы тромбоцитов фактор активации тромбоцитов и тромбин , иммунные комплексы. Серотонин имеет 4 типа рецепторов, действуя через которые, он повышает проницаемость венул, способствует агрегации тромбоцитов, активирует моноциты, вызывает спазм гладких мышц бронхов и неоднозначно влияет на сосуды.

При интактном эндотелии серотонин стимулирует продукцию в его клетках окиси азота, расширяющей сосуды, что способствует гистамин—опосредованной вазодилатации, особенно, в сосудах кожи. Однако, если эндотелий поврежден, то окись азота не формируется и серотонин способен оказать прямой вазоконстрикторный эффект, особенно, на венулы, внося вклад в формирование стаза. Серотонин разрушается моноаминооксидазой.

В реализации ранней фазы анафилаксии определенная роль принадлежит простагландину D2 — уникальному продукту мастоцитов, мишенью действия которого являются сосуды. В последние годы установлено важное значение протеаз триптаза и химаза и эстераз мастоцитов и базофилов в развитии ранней фазы анафилаксии.

Триптаза активирует кининовую систему, лизирует С3—фрагмент комплемента. Образующийся С3а пептид является анафилатоксином и вызывает вместе с С5а новую волну дегрануляции мастоцитов, активацию нейтрофилов и макрофагов, вазодилатацию, усиление экссудации и отек.

Базофилы крови выделяют при анафилаксии кинин—активирующую протеазу — аналог триптазы. Химаза — химотрипсиноподобный фермент мастоцитов, является мощным усилителем экссудации, так как разрушает протеогликаны и увеличивает проницаемость сосудов и базальных мембран. Показано выраженное стимулирующее действие химазы на продукцию бронхиальной слизи. Триптаза и химаза расщепляют вазоактивный интестинальный полипептид, лишая бронхи основного дилатирующего пептидного медиатора.

Это нарушает при анафилаксии нормальную регуляцию просвета бронхов местными диффузными эндокринными клетками. Мастоцитарнo—базофильная эстераза считается важным медиатором, способствующим спазму гладких мышц и повышению проницаемости сосудов при анафилаксии. Поздняя фаза анафилаксии связана с образованием медиаторов второго порядка.

Вторичные медиаторы включают два класса соединений: липидные медиаторы и цитокины. Образование липидных медиаторов генерируется последовательными реакциями в мембранах тучных клеток, которые ведут к активации фосфолипазы А2, образованию арахидоновой кислоты, в процессе превращения которой образуются простаноиды и эйкозаноиды.

Эффекты метаболитов арахидонового каскада неоднозначны. Простагландин Е2 расширяет бронхи, а тромбоксан А2 вызывает быструю агрегацию тромбоцитов и активирует коагуляцию. Кроме того, члены семейства простагландинов усиливают активность слизистых желез и вязкость их секрета, склеивание тромбоцитов и угнетают экспрессию клейких молекул на эндотелиоцитах.

Смесь лейкотриенов С4, D4, E4 составляет медленно реагирующую субстанцию анафилаксии МРСА : в сокращении мельчайших воздухопроводящих путей бронхиального дерева лейкотриены действуют в — раз сильнее, чем гистамин. Лейкотриен В4 — мощный хемоаттрактант нейтрофилов. Лейкотриены С4 и D4 резко усиливают отделение слизи. В силу бронхолитического действия простагландина Е2 и бронхоспастического эффекта лейкотриенов, метаболиты двух основных линий превращения арахидоновой кислоты до известной степени альтернативны по своему действию на бронхи.

Активация фосфолипазы А2 также запускает продукцию еще одной группы липидных медиаторов — тригидроксипроизводных арахидоновой кислоты —липоксинов К. Серхан, , в частности фактора активации тромбоцитов ФАТ. Это самый мощный из известных активаторов тромбоцитов и нейтрофилов и активный констриктор гладких мышц.

Считается, что он подключает к развитию анафилаксии медиаторы тромбоцитов и нейтрофилов и играет центральную роль в таких проявлениях анафилаксии, как бронхиальные астматические приступы, коронароспазмы, волдырно—гиперемическая кожная реакция. Самым сильным стимулятором выработки ФАТ является тромбин. Однако, цитокины, в частности ИЛ—1; кинины; лейкотриены; внеклеточная АТФ и гистамин тоже способны повышать его продукцию.

Университет

Анафилактический шок — вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена, в результате которой выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нарушения деятельности жизненно важных органов и систем сердечно-сосудистой, дыхательной, ЦНС. Анафилактический шок может развиваться на введение в организм лекарственных препаратов, применение методов специфической диагностики и гипосенсибилизации, как проявление инсектной аллергии и очень редко — при пищевой аллергии. Шоковые реакции возникают на введение антибиотиков, антитоксических сывороток, гамма-глобулинов и белков плазмы крови, полипептидных гормонов АКТГ, инсулин. Анафилактический шок может быть проявлением инсектной аллергии на ужаления перепончатокрылыми насекомыми. Проведение специфической диагностики провокационные пробы и десенсибилизации у больных с аллергией иногда может сопровождаться развитием анафилактического шока. Причиной анафилактического шока могут быть пищевые добавки, а также примеси, попадающие в пищу.

Анафилаксия и анафилактический шок

Аллергия — повышенная и качественно измененная иммунологическая реактивность, проявляющаяся или развитием местных воспалительных гиперэргических реакций, или системным нарушением гемодинамики, морфологии и функции различных органов и тканей в ответ на действие антигенов-аллергенов различной структуры. Одной из первых классификаций аллергических реакций является классификация R. Cooke , согласно которой выделяют аллергические реакции немедленного и замедленного типов. В последующем классификация в значительной мере была дополнена и расширена. Согласно классификации P.

"Emergency medicine" 4(11) 2007

Главные причины анафилаксии: 1 аллергические:. Наиболее частым механизмом анафилаксии является IgE-зависимая реакция, неиммунологические реакции возникают реже. Общей чертой является дегрануляция тучных клеток и базофилов. Под их влиянием происходит хемотаксис эозинофилов, что потенцирует и пролонгирует анафилактическую реакцию. Симптомы анафилактического шока независимо от причины — это холодная, бледная кожа, испарина, спавшиеся подкожные вены, гипотония, тахикардия, олигурия или анурия, непроизвольный стул и потеря сознания. Может произойти остановка кровообращения. Чем быстрее развиваются симптомы, тем выше риск тяжёлой и опасной для жизни анафилаксии. Определение триптазы, гистамина или метилгистамина не является общедоступным и не имеет практического значения. На практике важно различать анафилаксии с наиболее часто встречающимися вазовагальными реакциями потеря сознания.

Анафилактический шок Фото носит иллюстративный характер. При интенсивных нагрузках есть риск развития анафилаксии, вызванной физическим усилием.

В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока. Термин был одновременно введен российско-французским иммунологом Александром Михайловичем Безредкой [6] и французским физиологом Шарлем Рише [7] , который в году за исследование анафилаксии получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине [8] [9]. Первопричиной анафилактического шока было проникновение яда в организм человека, например, при укусе змеи.

.

.

Комментариев: 1

  1. koshandra61:

    Срочно все в армию, там учат широко шагать.